Plaidoyer pour le secteur des soins de suite et de réadaptation : le grand oublié du débat sur les enjeux du vieillissement

Par Marie-Anne FOURRIER, Directrice d’hôpital, Directrice Transformation et Développement du pôle Santé du groupe Korian.

Dès qu’il s’agit de parler du grand âge, le débat public a tendance à se focaliser sur les EHPAD. Le récent avis du CCNE a été interprété à travers ce prisme des EHPAD. Alors qu’il avait pour objectif d’embrasser une problématique beaucoup plus large, comme son intitulé l’indique : « Enjeux éthiques du vieillissement Quel sens à la concentration des personnes âgées entre elles, dans des établissements dits d’hébergement ? Quels leviers pour une société inclusive pour les personnes âgées ? », cet avis a été dans certains cas réduit à un réquisitoire anti-EHPAD. Or l’intention du CCNE n’était-elle pas justement de dépasser cette vision du « tout EHPAD » en indiquant qu’il faut permettre aux personnes âgées de choisir leur lieu de vie et leur mode de vie, repenser les politiques d’accompagnement et développer de nouvelles formes de solidarités ? Le CCNE a essayé d’élargir le débat et de faire de la position des grand seniors une question sociétale clé en amenant jeunes et moins jeunes à se réinterroger sur leurs obligations et leur rôle vis-à-vis du grand âge.

Pour éviter de « ghettoïser » les personnes âgées, quelle autre priorité que celle du retour à domicile après les immanquables accidents de parcours que connaissent la plupart des personnes âgées (chute, épisode pathologique aigu) ? A ce titre, les services de Soins de Suite et de Réadaptation sont appelés à jouer un rôle majeur pour permettre aux personnes âgées de rentrer chez elles, d’éviter les ré-hospitalisations non pertinentes, voire des entrées prématurées en EHPAD.

S’adressant plus particulièrement aux personnes âgées et aux patients atteints de maladies chroniques, les SSR ont pour mission d’aider le patient à recouvrer le meilleur potentiel de ses moyens physiques, cognitifs et psychologiques, mais aussi de s’adapter à la limitation de ses capacités dans la vie quotidienne. Contrairement au MCO, le séjour en SSR s’inscrit dans le cadre d’une temporalité suffisamment longue (avec une durée moyenne de séjour d’environ trente jours), qui permet de promouvoir différents types de prévention des risques de perte d’autonomie : - La prévention primaire en proposant une démarche d’évaluation de la fragilité du sujet âgé , - La prévention secondaire par des formations adaptées et dispensées par des professionnels (éducation thérapeutique)

- La prévention tertiaire dans le cadre de la rééducation fonctionnelle
Le développement des hôpitaux de jour (HDJ) de SSR ouvre en particulier de nouvelles perspectives. Il rend possible un suivi ambulatoire des patients âgés, qui facilite le retour et le maintien à domicile avec une bonne qualité de vie. Mal connu des praticiens, et en particulier quasi inconnu des médecins libéraux, le dispositif des HDJ en SSR se caractérise par la pluridisciplinarité des équipes (médecins, soignants, psychologues, rééducateurs, assistante sociale) et par le caractère stimulant des ateliers collectifs, deux facteurs indispensables dans une démarche de prévention de la perte d’autonomie et de réinsertion. Ateliers de lutte contre les risques de chute, ateliers d’activité physique, ateliers de cuisine thérapeutique et de lutte contre la dénutrition, ateliers de stimulation cognitive et mnésiques…, les HDJ aident les personnes âgées à recouvrer leurs capacités et à retrouver leur confiance en elles, deux éléments fondamentaux pour rentrer chez soi après un épisode aigu. Une prise en charge réussie en HDJ SSR permet d’éviter des hospitalisations conventionnelles prolongées en SSR, des ré-hospitalisations en court séjour (souvent précédées par un passage aux urgences dont on connaît le caractère délétère), voire une institutionnalisation.

Or le secteur des SSR est aujourd’hui paradoxalement contraint et pénalisé.
D’une part, l’assurance maladie favorise désormais systématiquement les soins de ville au détriment des SSR à travers des programmes comme la MSAP (Mise sous Accord Préalable des Hospitalisations en SSR) et le PRADO (Programme de Retour à Domicile). D’autre part, la politique tarifaire a pénalisé nettement le secteur du SSR depuis plusieurs années, en particulier dans le secteur privé où les prix de journée ont connu une baisse continue depuis 2015.

Bien que légitimes dans certains cas, les politiques volontaristes de l’Assurance Maladie en faveur de la ville ne sont pas systématiquement applicables au public âgé souvent isolé et dépendant, a fortiori dans des territoires pénalisés par la démographie médicale et paramédicale. Après une hospitalisation, avec ou sans chirurgie, en service de MCO, l’accueil en SSR va permettre aux patients plus âgés et vulnérables de « reprendre leur souffle » et préparer sereinement leur retour à domicile, à l’heure où la DMS en MCO dépasse rarement en moyenne une semaine. Par ailleurs, les problèmes de démographie médicale et paramédicale devraient inciter les pouvoirs publics à renforcer le maillage du territoire en SSR. Dans les territoires ruraux et isolés, souffrant d’une désertification médicale et paramédicale particulièrement marquée, l’accueil en SSR représente parfois le seul moyen de sécuriser le parcours des personnes âgées et de ne pas recourir trop précocement à l’institutionnalisation. La diminution du nombre d’aidants à domicile constitue également un facteur qui empêche le retour et le maintien à domicile sans l’appui d’une structure SSR.

La politique de réduction des tarifs de soins en SSR menée depuis plusieurs années par le Ministère des Affaires sociales, pose aujourd’hui un vrai problème : l’âge, et avec lui la lourdeur pathologique des patients accueillis mais aussi leur dépendance s’accroît quand dans le même temps les moyens dévolus au secteur du SSR décroissent année après année. L’attribution parcimonieuse par les ARS de mentions spécialisées en SSR pour les personnes âgées poly-pathologiques et dépendantes contribue à appauvrir ce secteur et ne joue pas en faveur d’un renforcement de ce maillon qui constitue pourtant un enjeu majeur dans la politique de « préférence domicile ».

Il apparaît donc que repenser les politiques d’accompagnement du vieillissement, tel que l’appelle de ses voeux le CCNE, passe forcément par un soutien apporté au secteur des SSR pour favoriser le retour et le maintien à domicile des personnes âgées. Le SSR permet de repérer les signes avant-coureurs de perte d’autonomie, préparer le retour à domicile, promouvoir l’éducation thérapeutique et l’activité sportive, lutter contre la pénurie des professionnels libéraux dans les régions touchées par la désertification médicale et paramédicale. A l’heure où le nombre d’aidants naturels diminue, le SSR constitue une offre de soins précieuse qui permet aux sujets âgés de « se réparer », de retrouver leurs capacités à vivre seuls et d’éviter ou de réduire les risques d’une ré-hospitalisation non pertinente et délétère mais aussi de repousser le moment de l’entrée en EHPAD ou en USLD.

Gageons donc que la feuille de route annoncée par la Ministre BUZYN n’oubliera pas de revaloriser la place et le rôle des SSR.

Plaidoyer pour le secteur des soins de suite et de réadaptation : le grand oublié du débat sur les enjeux du vieillissement

Par Marie-Anne FOURRIER, Directrice d’hôpital, Directrice Transformation et Développement du pôle Santé du groupe Korian.

Dès qu’il s’agit de parler du grand âge, le débat public a tendance à se focaliser sur les EHPAD. Le récent avis du CCNE a été interprété à travers ce prisme des EHPAD. Alors qu’il avait pour objectif d’embrasser une problématique beaucoup plus large, comme son intitulé l’indique : « Enjeux éthiques du vieillissement Quel sens à la concentration des personnes âgées entre elles, dans des établissements dits d’hébergement ? Quels leviers pour une société inclusive pour les personnes âgées ? », cet avis a été dans certains cas réduit à un réquisitoire anti-EHPAD. Or l’intention du CCNE n’était-elle pas justement de dépasser cette vision du « tout EHPAD » en indiquant qu’il faut permettre aux personnes âgées de choisir leur lieu de vie et leur mode de vie, repenser les politiques d’accompagnement et développer de nouvelles formes de solidarités ? Le CCNE a essayé d’élargir le débat et de faire de la position des grand seniors une question sociétale clé en amenant jeunes et moins jeunes à se réinterroger sur leurs obligations et leur rôle vis-à-vis du grand âge.

Pour éviter de « ghettoïser » les personnes âgées, quelle autre priorité que celle du retour à domicile après les immanquables accidents de parcours que connaissent la plupart des personnes âgées (chute, épisode pathologique aigu) ? A ce titre, les services de Soins de Suite et de Réadaptation sont appelés à jouer un rôle majeur pour permettre aux personnes âgées de rentrer chez elles, d’éviter les ré-hospitalisations non pertinentes, voire des entrées prématurées en EHPAD.

S’adressant plus particulièrement aux personnes âgées et aux patients atteints de maladies chroniques, les SSR ont pour mission d’aider le patient à recouvrer le meilleur potentiel de ses moyens physiques, cognitifs et psychologiques, mais aussi de s’adapter à la limitation de ses capacités dans la vie quotidienne. Contrairement au MCO, le séjour en SSR s’inscrit dans le cadre d’une temporalité suffisamment longue (avec une durée moyenne de séjour d’environ trente jours), qui permet de promouvoir différents types de prévention des risques de perte d’autonomie : - La prévention primaire en proposant une démarche d’évaluation de la fragilité du sujet âgé , - La prévention secondaire par des formations adaptées et dispensées par des professionnels (éducation thérapeutique)

- La prévention tertiaire dans le cadre de la rééducation fonctionnelle
Le développement des hôpitaux de jour (HDJ) de SSR ouvre en particulier de nouvelles perspectives. Il rend possible un suivi ambulatoire des patients âgés, qui facilite le retour et le maintien à domicile avec une bonne qualité de vie. Mal connu des praticiens, et en particulier quasi inconnu des médecins libéraux, le dispositif des HDJ en SSR se caractérise par la pluridisciplinarité des équipes (médecins, soignants, psychologues, rééducateurs, assistante sociale) et par le caractère stimulant des ateliers collectifs, deux facteurs indispensables dans une démarche de prévention de la perte d’autonomie et de réinsertion. Ateliers de lutte contre les risques de chute, ateliers d’activité physique, ateliers de cuisine thérapeutique et de lutte contre la dénutrition, ateliers de stimulation cognitive et mnésiques…, les HDJ aident les personnes âgées à recouvrer leurs capacités et à retrouver leur confiance en elles, deux éléments fondamentaux pour rentrer chez soi après un épisode aigu. Une prise en charge réussie en HDJ SSR permet d’éviter des hospitalisations conventionnelles prolongées en SSR, des ré-hospitalisations en court séjour (souvent précédées par un passage aux urgences dont on connaît le caractère délétère), voire une institutionnalisation.

Or le secteur des SSR est aujourd’hui paradoxalement contraint et pénalisé.
D’une part, l’assurance maladie favorise désormais systématiquement les soins de ville au détriment des SSR à travers des programmes comme la MSAP (Mise sous Accord Préalable des Hospitalisations en SSR) et le PRADO (Programme de Retour à Domicile). D’autre part, la politique tarifaire a pénalisé nettement le secteur du SSR depuis plusieurs années, en particulier dans le secteur privé où les prix de journée ont connu une baisse continue depuis 2015.

Bien que légitimes dans certains cas, les politiques volontaristes de l’Assurance Maladie en faveur de la ville ne sont pas systématiquement applicables au public âgé souvent isolé et dépendant, a fortiori dans des territoires pénalisés par la démographie médicale et paramédicale. Après une hospitalisation, avec ou sans chirurgie, en service de MCO, l’accueil en SSR va permettre aux patients plus âgés et vulnérables de « reprendre leur souffle » et préparer sereinement leur retour à domicile, à l’heure où la DMS en MCO dépasse rarement en moyenne une semaine. Par ailleurs, les problèmes de démographie médicale et paramédicale devraient inciter les pouvoirs publics à renforcer le maillage du territoire en SSR. Dans les territoires ruraux et isolés, souffrant d’une désertification médicale et paramédicale particulièrement marquée, l’accueil en SSR représente parfois le seul moyen de sécuriser le parcours des personnes âgées et de ne pas recourir trop précocement à l’institutionnalisation. La diminution du nombre d’aidants à domicile constitue également un facteur qui empêche le retour et le maintien à domicile sans l’appui d’une structure SSR.

La politique de réduction des tarifs de soins en SSR menée depuis plusieurs années par le Ministère des Affaires sociales, pose aujourd’hui un vrai problème : l’âge, et avec lui la lourdeur pathologique des patients accueillis mais aussi leur dépendance s’accroît quand dans le même temps les moyens dévolus au secteur du SSR décroissent année après année. L’attribution parcimonieuse par les ARS de mentions spécialisées en SSR pour les personnes âgées poly-pathologiques et dépendantes contribue à appauvrir ce secteur et ne joue pas en faveur d’un renforcement de ce maillon qui constitue pourtant un enjeu majeur dans la politique de « préférence domicile ».

Il apparaît donc que repenser les politiques d’accompagnement du vieillissement, tel que l’appelle de ses voeux le CCNE, passe forcément par un soutien apporté au secteur des SSR pour favoriser le retour et le maintien à domicile des personnes âgées. Le SSR permet de repérer les signes avant-coureurs de perte d’autonomie, préparer le retour à domicile, promouvoir l’éducation thérapeutique et l’activité sportive, lutter contre la pénurie des professionnels libéraux dans les régions touchées par la désertification médicale et paramédicale. A l’heure où le nombre d’aidants naturels diminue, le SSR constitue une offre de soins précieuse qui permet aux sujets âgés de « se réparer », de retrouver leurs capacités à vivre seuls et d’éviter ou de réduire les risques d’une ré-hospitalisation non pertinente et délétère mais aussi de repousser le moment de l’entrée en EHPAD ou en USLD.

Gageons donc que la feuille de route annoncée par la Ministre BUZYN n’oubliera pas de revaloriser la place et le rôle des SSR.